Errori medici in ospedale: la “scatola nera” è atterrata in sala operatoria

Come in una cabina di pilotaggio di un aereo, l’Ospedale Universitario di Amsterdam registra le parole e le azioni del personale durante l’intervento chirurgico

Tutti i medici possono sbagliare, anche nel nostro Paese. Quanto sbaglino e quanto sia diffuso questo problema, è ancora poco chiaro, soprattutto in Italia. Rompere, però, questi “eventi avversi” è possibile.

Basta adottare una politica di gestione del rischio che consenta di intervenire a monte delle cause di errore in ambito sanitario. A questo ci ha pensato l’Ospedale Universitario di Amsterdam che dal 7 giugno ha attrezzato, una tra le venti delle sue sale operatorie con un computer la cui missione è quella di registrare i fatti e le azioni della squadra chirurgica, una vera e propria “scatola nera”.

Come per l’aviazione, raccoglie e analizza tutti i dati elettronici durante l’operazione, come la pressione sanguigna, temperatura, frequenza cardiaca, ecc. La sicurezza può significare la differenza tra la vita e la morte: secondo gli studi condotti nel paese, questo dispositivo ha lo scopo di ridurre il numero di incidenti medici in quanto è in grado di rilevare le fasi critiche di un intervento dopo aver esaminato ogni pezzo di informazione.

Teodor Grantcharov, il chirurgo canadese a cui si deve l’iniziativa ha sfruttato la sua esperienza per portare a termine il processo. Il medico ha esaminato la propria performance al computer. “Dopo l’intervento chirurgico, ho spesso pensato di avere fatto un ottimo lavoro, ha dichiarato. Ma quando ho guardato le foto, pochi giorni dopo, la mia sensazione era diversa: ho notato cose che potrei migliorare. Tuttavia, la chirurgia, la sicurezza può significare la differenza tra la vita e la morte. “

I dati registrati verranno salvati ed i pazienti vittime d’incidente come le loro famiglie hanno la possibilità di consultare i record qualora ne facciano richiesta. I volti e le voci dei medici sarebbero poi offuscate e distorte per salvaguardare l’anonimato.

“L’idea non è quella di creare una cultura in cui scoprire il colpevole, ma di immaginare un ambiente favorevole per l’apprendimento”, ha dichiarato il Prof. Marlies Schijven, il chirurgo responsabile del progetto di Amsterdam.  Su 8 milioni di persone che ogni anno vengono ricoverate negli ospedali italiani, commenta Giovanni D’Agata, presidente dello “Sportello dei Diritti”, 320 mila (il 4% circa) subiscono danni o conseguenze più o meno gravi che potrebbero essere evitati.

Di queste, una cifra variabile tra le 14 mila (secondo le stime più ottimiste) e le 50 mila (secondo quelle più pessimiste) muoiono a causa di errori compiuti dai medici o causati da una non adeguata organizzazione delle strutture sanitarie. In fredde cifre sono questi i numeri principali dell’errore medico in Italia. Inoltre questi “eventi avversi” (come asetticamente vengono definiti) spingono gli utenti a ricorrerre sempre più frequentemente al tribunale: sono circa 12 mila le cause pendenti, per una richiesta di risarcimento danni pari a circa 2,5 miliardi di euro.

Le cause principali degli errori in ambito sanitario sono gli eccessivi carichi di lavoro, la supervisione inadeguata, la struttura edilizia dell’ambiente di lavoro, la comunicazione inadeguata fra gli operatori, la scarsa competenza o esperienza, l’ambiente di lavoro stressante, una recente modificazione dell’organizzazione del lavoro e la presenza di obiettivi in conflitto (ad esempio tra limiti economici dell’assistenza ed esigenze cliniche).

Tra le cause immediate, invece, si annoverano: l’omissione di un intervento necessario, gli errori per scarsa attenzione, le violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico, l’inesperienza in una procedura diagnostica, il difetto di conoscenza (di un nuovo trattamento di documentata efficacia o dei rischi di effetti avversi o della manifestazione clinica di una malattia), l’insufficiente competenza clinica, l’insufficiente capacità di collegare i dati del paziente clinico, la prescrizione illeggibile di una ricetta, le spiegazioni insufficienti, la mancanza di coordinamento da parte del medico di medicina generale rispetto alle varie prescrizioni degli specialisti.

Per insufficienza dei meccanismi di controllo, invece, si intende il fallimento di quei meccanismi o procedure che avrebbero dovuto impedire le conseguenze negative dell’errore, come ad esempio la mancanza di un esperto che avrebbe dovuto supervisionare una procedura tecnica eseguita da un medico meno esperto, oppure il mancato controllo di una prescrizione. Pertanto  ben venga la “scatola nera” anche nelle nostre sale operatorie.